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二款保單爆客訴 趕快看看你踩雷了嗎?
CTWANT     2020/09/04 19:55
二款保單爆出客訴,保險局要求限期改善。(圖/報系資料照)
客訴都到金管會了。保險局盯上「失能扶助險」及「理賠連結重大傷病卡的保單」,認為失扶險是將意外險當健康險在賣,造成損失率大增、再保公司不願承保,重大傷病卡保單是將理賠依據轉嫁健保署,遭健保署「抗議」,保險局要求兩類保單自律、改善,兩週內提報方案。

失扶險即前幾年熱賣的「類長照」保單之一,訴求依失能(舊稱殘廢)等級表啟動給付,有些訴求最高給付50年,有的則是保證給付180~200個月,因為傳出再保公司都不承保,各公司保單紛紛停售、改款,去年此類保單新契約保費應破200億元。

保險局表示,失扶險原本應該是意外造成的失能才給付,但銷售過程越賣越寬,連疾病造成的失能,如糖尿病造成截肢、癌症造成臟器切除等,失扶險都訴求理賠,理賠率升高,造成再保公司不願承保,壽險公司理賠從嚴,引發糾紛,亦或是只能找等級較差的再保公司承接,保險局說:「這就是有異常」,壽險公司當初訂價是否適足?保單原設計精神是否已走樣?

對於已銷售的失扶險,保險局要求「必須以有利於保戶的方向解釋」,即銷售過程若不符合當初保單設計原意,仍是要朝對保戶有利的方向去從寬認定,盡可能理賠,但新的保單必須「自律」,從合理訂定保費、明確釐清保障範圍、確定有再保公司承接等三方向去訂定自律規範,二周內交到保險局討論。

壽險業表示,失扶險可能會朝縮短承保年齡,降低高齡風險方向修正,保障範圍會更明確定義。即過去買到的保戶將「賺到」。

第二款被盯上的保單是訴求理賠明確、只要拿到健保重大傷病卡就理賠的保單,遭到健保署向金管會「客訴」,控訴壽險業將理賠認定工作「嫁禍」到健保,造成民眾逼著健保署加速開重大傷病卡,或一天到晚有保險公司來詢問重大傷病卡事宜,造成健保署的困擾。

其次是健保署表示重大傷病卡的定義隨時會檢討,隨時可能剔除或增減範圍,保險局認為保單若綁定「浮動」指標,容易發生理賠糾紛。

第三是保戶可能已符合重大傷病卡的狀態,但還未出院,因此未申請卡片,但之後就不幸身故,若沒有卡片是否就不理賠?保險局認為不能只以重大傷病卡為理賠單一依據,還是必須要看病癥作理賠標準,不能說「沒卡就不理賠」。

保險局要求壽險業者對重大傷病卡保單檢討內容妥適性,不得以重大傷病卡為單一理賠依據,同樣是兩週內將改善方案報到保險局。即未來又會重回以病況為主要理賠依據。