健康

名醫會客室/搶救腹部主動脈瘤破裂是在與死神拔河
好醫師新聞網     2021/09/08 10:25
文/國泰綜合醫院心血管中心心臟血管外科主治醫師 李孟霖


圖:複合式手術室。

87歲老先生本身沒有高血壓病史,定期因為攝護腺肥大在泌尿科看診,平常生活尚能自理,來醫院看診也都自己來,不喜歡家人過問他的健康狀況,認為自己可以處理的來就自己來就好。

曾經做過全身健康檢查,但也不讓家人知道健康檢查狀況的結果。最近幾天因為肚子悶痛,懷疑是便秘的問題,去藥房買了軟便藥來吃,但是效果不佳,後續開始冒冷汗,之後被發現全身無力,昏倒在地送來急診。到醫院時發現病患已叫不醒,經腹部電腦斷層檢查意外發現一個8公分大的腹主動脈瘤病發後腹腔破裂出去的血塊,血壓偏低,輸注生理食鹽水勉強達到100毫米汞柱收縮壓。

於是會診心臟血管外科,我們緊急施以主動脈支架手術,首先先用血管腔內氣球將主動脈堵住,減少血液不斷流入後腹腔,維持血壓,之後再根據病患的主動脈瘤解剖構造,置放適當尺寸的主動脈支架,最後以顯影劑確定沒有滲漏出去的情形,才算完成手術。術後住進心血管中心加護病房,然而,術後的照顧更是重要。

首先,大量血液流入後腹腔造成腹內壓上升,雖然已經及時以氣球堵住主動脈減少出血,但是術中總共仍然有約3500cc的輸血量,腹內壓一開始超過20毫米汞柱。值得慶幸的是病患隔天意識逐漸恢復,但是可能因為術前的休克現象及術後腹內壓高造成的壓迫現象,一度腎臟衰竭,需要使用血液透析裝置輔助腎臟排尿功能,所幸在2天後腎臟逐漸恢復自己排尿的功能,順利脫離洗腎裝置。而腹內壓也逐漸下降到10毫米汞柱左右,而病患腸胃蠕動能力也恢復,可以恢復經腸道飲食,肺部的氣體交換功能也沒有受損,在手術1周後開始逐步脫離呼吸器,可望拔管轉出加護病房。

文獻上關於腹主動脈瘤盛行率的報告,根據美國的篩檢資料大約是4%-8%,其中超過5.5公分直徑的又占其中約1/10。而它的發生率,是隨著年紀增加而上升。在一份研究中指出,在65至74歲的男性中,腹主動脈瘤的發生率是每10萬人年之55,在75至85歲的男性中,增加至每10萬人年之112,而在超過85歲的族群中,更高達每10萬人年之298。

腹主動脈瘤是一個常被忽略的疾病,主要是因為它的位置在後腹腔,在主動脈瘤長大的時候往往不會伴隨明顯的症狀,病患常因此不自知。等到大到一定程度發生破裂產生腹痛時,已經算是相當危急的狀況,此時如果不緊急處理,死亡率將近百分之百,而就算進行緊急手術,在這樣休克的情況下,死亡率也將近5成,手術風險相當高。

而手術後的照顧,又因為腹內壓過高的關係,有時候必須施以減壓手術或管路引流,來減少腹內壓避免各臟器的壞死,而這種疾病的照護和病患的復原本就需要較長的時間,然而在加護病房長期照顧過程中,因為病患本身的年紀及免疫力的問題,時間一久又容易發生各式感染狀況,一不小心就會造成敗血症併發休克,而有致命的風險。

因此,對於有心血管疾病家族史的患者,或是有三高及抽菸病史的長輩,我們建議進行腹部超音波或是腹部電腦斷層的篩檢,若是發現有腹主動脈瘤時,需要定期追蹤,對於血壓的控制必須更為嚴謹,膽固醇的控制也要更加注意,希望能在早期發現時利用各式藥物的控制減慢主動脈瘤增大的速度。若是有菸癮的患者,也強烈建議戒菸。而當直徑超過5公分時,因為發生主動脈瘤破裂的機會開始快速上升,我們建議早期施以支架手術,因為在這種時機(非休克狀況下)進行手術的風險相對較小,同時能夠減少日後發生破裂死亡的風險,以期

改善病患生命品質。

(資料來源:好醫師新聞網)