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太魯閣號事故最終調查 6異常事件釀悲劇
中時新聞網     2022/05/10 12:23
去年4月2日,一輛於假日違規進入臨軌工地的施工車輛滑落到軌道,讓疾駛中的列車來不及煞停,而造成49死、213傷的台鐵太魯閣號重大事故。運安會今日發布「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」最終調查報告,在分析的環節提出6大異常事件,導致這場「台灣史上最嚴重的鐵路意外」,台鐵、交通部、施工包商和監理單位等都脫不了關係。

運安會今日上午10點發布「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」最終調查報告,運安會鐵道調查組組長林沛達分析,首先為何會有載著廢輪胎的大貨車在停工期間進入工地?主要是交通部、台鐵及專管對運轉危害識別、監督與查核不足,加上台鐵臨軌工程的安全管理規定不足及定義不清,監造商未適當監督,導致無門禁管制人員且門鎖故障、無監造巡查、無每日施工通報機制,才會讓工地主任違規帶移工進入工地置放廢輪胎,且違規要4名工人於西正線明隧道內電車線旁綁鋼筋且未申請防護。

深入分析,為何要趕在日間無法斷電的高風險時段施工,一方面是設計商未依規定規劃施工時段,僅追加部分工期,加上施工廠商借牌投標,無法掌握施作程序與工班不足,造成工程延誤的趕工壓力;另一方面因為施工人員安全訓練不足,造成臨軌工程的安全意識不足。

第2和第3個異常事件是大貨車卸載輪胎後於施工便道轉彎處熄火,無法重新啟動,以及大貨車於施工便道滑落邊坡後滾落至東正線軌道。原因是工地主任行車前已知電瓶不佳但未更換,且操作大貨車時離合器與油門的操控量未適當匹配,不具挖掘機操作資格的工地主任,違規使用挖掘機藉由吊帶移動大貨車。

進一步分析為何大貨車在施工便道會滑落邊坡後滾落至東正線軌道?分析指出沒有適當維護鋪面,且未設置安全護欄,台鐵規範僅須設警示帶。因為施工便道是斜坡及彎道,且鋪面覆蓋砂石泥土而非瀝青混凝土鋪面。

第4個異常事件是,列車為何會在速度123公里時撞擊大貨車後出軌?分析指出台鐵未明文規範提供行調無線電,緊急告示牌、通報流程或緊急連絡卡未提供台鐵鄰近車站電話,因此施工人員未攜帶行調無線電,未即時聯繫台鐵應變人員。另一方面由於軌道及隧道設計規範未參考國內外設計實務與建議,台鐵缺乏軌道異物主動偵測系統,列車司機員未獲知軌道有異物下,於目視大貨車後緊急緊韌仍不及煞停。

最後一個異常事件是,列車為何會在速度117公里撞及清水隧道北口左側牆壁?分析指出是因為隧道口缺乏導引強或是結構護欄。