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太魯閣號事故最終調查出爐!366頁報告點名5大政府單位
中時新聞網     2022/05/10 12:46
撼動國際的台鐵太魯閣號重大事故,國家運輸安全調查委員會去年8月23日已公布調查報告的第一部分「事實資料報告」,今(10)日則公布包括「分析」、「結論」、「改善建議」等後面3個部分的完整最終調查報告,共366頁,並提出47項結論、16項改善建議。「改善建議」中有9項針對台鐵,其餘7項包括交通部、鐵道局、內政部營建署以及公共工程委員會等主管單位、監理單位等也一一被點名,包括鐵道局未扮演監理角色而竟將95%力氣都放在工程,而公共工程委員會也未改善業界「借牌」陋習。

去年4月2日約上午9點28分,台鐵一列由樹林站開往台東站第408次車太魯閣號列車,在和仁隧道南口撞及一輛滑落至軌道上的大貨車,造成車上498人共49死(含2名司機員)、213傷。運安會今日上午10點發布「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」最終調查報告,並同步公布於運安會官網(https://www.ttsb.gov.tw/1133/1154/1163/22869/Lpsimplelist)。

「國外媒體說,這是台灣史上最嚴重的鐵路意外!」記者會一開始,運安會主委楊宏智邀請現場媒體一起默哀一分鐘。

運安會委員、鐵道專業小組召集人李綱說明最終報告中的16項改善建議,包括台鐵應加強工程發包投標、工期追加方式、限制站票區域等;交通部應明確區分鐵道的監理、工程及營運等單位;鐵道局應加強鐵道監理;內政部營建署應介接並增加勾稽功能主動示警,以利業主、專案管理及監造廠商審核工地主任資格;公共工程委員會應要防止廠商「借牌」陋習。

李綱表示,台鐵未明訂臨軌道施工安全管理規範,調查發現台鐵的安全管理紀錄通常不連貫,而是出事了才做紀錄,且做了紀錄也沒在看,交給系統包商扛責。

李綱也嚴辭批評鐵道局並未盡到監理的責任,反而有95%人力都是在做工程:「如果鐵道局不負責監理,那請問國家哪個單位要做鐵道監理?」運安會在2018年普悠瑪號事故時也做了調查報告,到現在18項建議改善事項都還未解除列管,因此希望鐵道局能夠專心扮演監理角色。

「聽到『改善建議』這4個字我心都涼了!」也到記者會現場的太魯閣號事故罹難家屬團體「太魯閣的眼淚」發言人王薇君不滿表示,她不是不信任運安會的調查能力,而是調查完了又如何呢?甚麼時候才能是「改善要求」而不僅是「改善建議」呢?否則這次運安會太魯閣號最終調查報告出爐,跟當時普悠瑪 號之後的「台鐵總體檢」洋洋灑灑144條改善項目有何不同?「然後再等下一次重大事故發生嗎?」

運安會主委楊宏智則重申,運安會是獨立單位,對重大運輸事故的調查,旨在避免運輸事故再發生,無權限處分或究責。