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禾馨涉開不實診斷證明詐保 網友揭業界高招理賠手法
中時新聞網     2022/01/14 14:54
禾馨醫療集團遭檢舉涉嫌開具不實醫療診斷證明,供產婦向保險公司詐領剖腹醫療給付,包括營運診林思宏在內的5名醫師訊後均以500萬至100萬交保,但昨天深夜PTT論壇卻有網友以「業內老實說,禾馨這次真的大包」為題,揭開理賠及收費手法。但禾馨發聲明指出,不會介入及指示醫師提供醫療服務及相關證明,切割的意味濃厚。

台北地檢署13日指揮刑事局搜索旗下5間診所,將營運長林思宏等5名醫師、20名產婦帶回偵辦,初估3年多來已協助近300名產婦詐領保險金,金額高達3000萬元。北檢訊後,諭令林思宏交保500萬元,另涉案醫師吳孟宗200萬、薛雅蓮100萬、黃貴帥100萬、林冠宏300萬元交保。

昨天深夜,網路PTT爆掛版出現一則名為「業內老實說,禾馨這次真的大包」的貼文,網友表示,禾馨的包外表看似保險業公開的秘密,實則不然。

網友解釋,一般所謂的公開秘密是,一般保險公司對於產婦的理賠,,僅限於醫生判斷「有需要使用健保給付之外的醫療行為」,理賠上就是依照醫生的診斷證明以及收據,做實質支付或手術定額給付,這部分就有個解釋空間。

網友比喻,例如醫生會判斷產婦的體型狀況,骨盆腔大小,胎兒的胎位或各種理由來決定生產方法,因此有醫師自由解釋空間。

所以有些孕婦可以拜託醫生進行非必要的醫療行為,等於在診斷證明書上背書,據此向保險公司請領理賠金,這算是醫師自由心證。

但網友也說,但有些醫師不想沾染上麻煩而不願配合,因此舉證上困難,一直以來保險公司對此都是睜一眼閉一眼。

至於保險公司部分,網友表示這次事件是由兩家保險公司向檢方提供理賠資料,通常愈小間的保險公司在實質支付的額度上都愈有競爭力,如果再加上雙實支付,生個小孩理賠金破百萬輕輕鬆鬆。

而實支實付的部分通常拆成手術費加雜費,禾馨這次做的事就是修改收據,將沒有進行的手術或雜費灌在收據內,以求收據金額達到保險公司實支實付單一事件理賠上限。

網友比喻,例如孕婦生產自費花了20萬,但公司內部修改收據達到實支實付理賠上限50萬,等於孕婦藉由保險不當得利30萬,如果做雙實支就是30萬加50萬。

保險公司一定會覺得有異,為何每個在公司保的孕婦都賠到上限,所以這次才會鬧那麼大。而網友更直指,禾馨的後台系統甚至有修改前的收據資料,而修改收據已涉及商業詐騙,一旦成罪將無法脫身。

檢警目前初步掌握詐保金額都由孕婦領取,事證未指向禾馨抽取佣金,懷疑是為攬客「給孕婦好康」。檢警初步清查,查扣三百多筆可疑請領,金額約三千萬元。

禾馨發布聲明表示,尊重所屬醫師針對每個個案的專業醫療判斷,不會介入及指示醫師提痛醫療服及相關證明,媒體臆測詐保數百萬元為不正確內容,禾馨醫療將充分配合調查工作,以釐清事實真相。